※上記の広告は60日以上更新のないWIKIに表示されています。更新することで広告が下部へ移動します。

①患者情報の収集(インタビュー)
  • 落ち着いて環境でプライバシーに配慮して面接する。
  • 患者の生活と価値観(人生にかかわる情報)については十分に聴き、患者の意思を尊重する。
  • 目標を引き出すための誘導的、脅迫的な聞き方は避ける。
  • 患者が質問しやすい雰囲気を作る(どのような事を話しても良いことを伝える)
  • 得られた情報は、記載内容(PCに入力)に間違いが無いか確認しながら進める事が望ましい。
 患者から「余計な事を話してしまいました。消してください」などといわれた場合は、すぐに消し、必要な情報であれば
 信頼関係成立後、再度記載してよいかを確認する。

【個人情報の取り扱いについての説明】
  • 良い看護を提供できるように個人情報を把握する必要があることを説明する。
  • 個人情報は家族やキーパーソンなど、どの範囲の人々と共有してよいか確認する。
  • 答えたくないことは答えなくても良いことを保証する。
  • 個人情報取り扱いの守秘義務について説明する。
  • 必要に応じて情報を医療者間で共有することを説明する。
  • 個人情報は安全に管理することを説明する。

③看護計画の立案
  • 患者に合わせて個別に書面を工夫し、看護計画を患者・家族に渡す。
  • 目標は、アセスメントをもとに患者と相談し、理解しやすい言葉で表現して共有・開示する。(達成が予測できる期間をめどに。)
  • 小目標は、患者の意向を踏まえ、行動レベルで表現する。(1週間程度)
  • 具体策は、患者と共に相談し立案する(患者・看護師がどのような役割や行動を取るのか相談する)
  • 作成した看護計画書については、日々、確認できるように患者に保管してもらう。
  • 未開示の場合は、患者状況や時期を考慮し、開示の可能性を模索しながら進める。

アセスメント
  • アセスメントとは、患者の病状に対して必要な看護と、患者からの情報(生活と価値観)を基盤に看護の方向性を判断すること。
  • アセスメント内容は、理解できる言葉と方法で説明・開示する。
  • アセスメント内容は患者への説明後、看護計画に記載する。

④日々の看護計画の活用
  • 看護計画をもとに、当日のスケジュールを確認する。
  • 患者が具体策どおりに実施できているか確認し、できていない場合は、再アセスメントし再計画する。
  • 1日の終わりに実施状況を患者と評価する。
  • 看護記録に残す

⑤評価
  • 評価の目的を説明する。
  • 評価は患者・家族と共に行う。
  • 評価は1週間サイクルで行い、「継続」「修正」「達成」のいずれかを結論付けし、次計画に活用する。


クリニカルパスをつかった事例だと、すごく進め易いネ!と、感じる。